Život / Ljepota i zdravlje

Razgovarao: Dario Novalić

Foto: Mevludin Mekić

Povod za razgovor je Vaša stručna knjiga. Malo više o tome?

- Knjiga „Internistička onkologija“ skupine autora je drugo izdanje te se sastoji od ukupno 69 poglavlja koja su podijeljena u 12 većih cjelina (prvo izdanje imalo je 57 poglavlja). Nova poglavlja u ovom izdanju su osnove radijacijske i kirurške onkologije, nuklearna medicina i radiološka dijagnostika u onkologiji, molekularna patologija, genomsko profiliranje tumora, imunoterapija i komplikacije vezane uz imunoterapiju, dva nova poglavlja vezana uz hematonkologiju (multipli mijelom, te akutne leukemija i hronična mijeloična leukemija), te poglavlja o sarkomima mekih tkiva i primarnim koštanim tumorima. U ovom izdanju dodano je 12 novih poglavlja, a obim knjige povećan je za trećinu. U naslovu knjige ostavili smo samo internistička onkologija jer smatramo da taj pojam tačnije opisuje samu struku, a i posljednjih je godina prihvaćen kao naziv u ovim našim područjima. Dok je u pisanju prvog izdanja knjige sudjelovalo ukupno 27 suradnika, u drugom izdanju taj je broj povećan na 44, koji su dali svoj doprinos na osnovi dugogodišnjeg vlastitog iskustva. Od toga su 23 saradnika iz Hrvatske (KBC Zagreb, Klinika za tumore, KB Osijek, te sveučilišta u Rijeci i Puli), 13 iz BiH (Univerzitetski klinički centar Sarajevo), tri iz Austrije, dva iz Crne Gore te po jedan autor iz SAD, Albanije i Norveške. Knjiga je prvenstveno namijenjena studentima medicine na medicinskim fakultetima, specijalizantima interne medicine i internističke onkologije, te srodnih struka, liječnicima opće medicine i drugim stručnjacima koje zanima onkologija.

Zaista impozantno! Veliki je to posao, mnogo oblasti, ljudi... Šta je bio razlog da se krene u jedan tako veliki poduhvat?

- Osnovni razlog zbog čega smo se prihvatili odgovornog zadatka pisanja ove knjige je, sa jedne strane, razvoj same onkologije, te posljedično specijalnosti internističke onkologije, a sa druge strane je postojala naša želja da popunimo prazninu koja postoji u tome području. Još jedan od razloga je da posljednjih nekoliko godina svjedočimo velikom napretku u našem razumijevanju temeljnih spoznaja o procesu karcinogeneze, upoznajemo složene interakcije molekula izvan i unutar stanice, te značenje signalnih staničnih puteva, a sve to zahvaljujući razvoju nauke, prvenstveno molekularne biologije, translacijske medicine i genetike. To je dovelo do uvođenja novih terapijskih postupaka, usmjerenih prema specifičnim molekularnim faktorima uključenim u tumorski rast, te potrebe za razvojem novih struka i specijalizacija u medicini. Jedno od takvih područja je i internistička onkologija - najmlađa specijalizacija unutar internističke grane. Ova knjiga je jedinstvena po tome što predstavlja saradnju kolega iz regiona i, koliko je nama poznato, ovakav obim saradnje na knjizi poslije rata niko nije ostvario ne samo u onkologiji nego u medicine općenito. 

Regionalni lider

Šta je to maligna bolest? Šta je rak?

- Maligne bolesti su zloćudni tumori. To su zapravo genetske bolesti koje su se otrgle svojevrsnoj finoj genetskoj kontroli organizma i počeli nekontrolisano da se rastu i razmnožavaju se, uništavajući na svom putu zdrava tkiva. Maligne bolesti su po život opasne bolesti ako se ne otkriju na vrijeme. Podmukle su jer često ne daju simptome ili daju simptome koji liče na druge, mnogo manje ozbiljne bolesti. Tek u odmakloj fazi vidimo simptome većine zloćudnih tumora, koji potiču od organa napadnutog tumorom. Rak je kolokvijalani izraz koji je uvriježen u narodu i nosi izrazito negativne konotacije i implikacije, prije svega zbog slabe zdravstvene prosvjećenosti stanovništva, a dijelom i medicinskih profesionalaca koji bi trebali uz podršku države, koja izostaje, da rade na zdravstvenom obrazovanju stanovništva.

Koji je procenat izlječenja kod nas, a koji u Srbiji, Hrvatskoj, Sloveniji i svijetu?

- O tome je zaista teško govoriti jer jednostavno za taj odgovor je neophodan registar za rak koji mi nemamo. Recimo, Slovenija ga ima od 1934. godine. Bez registra ne možemo da kažemo niti koliko zaista imamo oboljelih, liječenih i na koji način, procent izliječenih... Pored toga, ne vjerujem da neko u ovom trenutku uopće zna koliko ljudi živi u BiH tako da je to veoma kompleksno pitanje, na koje nažalost u ovom trenutku nemam odgovor.

To samo pokazuje da vlast nema nikakav plan u ovom trenutku na jednu od glavnih kriza u zdravstvu kod nas, a i globalno, a to je kriza vezana za maligne bolesti.

S obzirom da nemamo nikakvih preventivnih kao niti programa vezanih za rano otkrivanje maligne bolesti, mi jednostavno u sljedećem periodu ne možemo očekivati pojavu smanjenja broja pacijenta već samo povećanja. SAD su 30 godina radili programe prevencije pušenja kao glavnog uzročnika maligne bolesti koji se može prevenirati i tek sada vide rezultate. U visokorazvijenim zemljama raste broj pacijenta, ali pada smrtnost. Nažalost, u ostatku svijeta to nije slučaj.   

Koliko zaostajemo za svijetom? 

- Kod nas je najveći problem razlika nivoa zdravstvene zaštite između različitih dijelova države, entiteta, kantona... To je glavni preduslov za kvalitetnu zdravstvenu zaštitu, da ona bude isporučena u istom ili sličnom obliku gdje god se liječili i da vam budu dostupne sve dijagnostičke i terapijske opcije. Kod nas to jednostavno nije slučaj. Najbolji tretman će pacijent imati u Sarajevu, u Kliničkom centru, gdje može dobiti većinu dostupnih terapijskih modaliteta kao i u razvijenom svijetu. Mora se ulagati u zdravstvo jer je to najskuplja djelatnost društva. Kod nas se očekuje kvalitet kao i u Njemačkoj, a bez ulaganja. To je jednostavno nemoguće. I drugi akutni problem je odlazak kadra, što može imati nemjerljive posljedice na zdravlje stanovništva.

Klinika na kojoj radim je u zadnje tri godine doživjela dramatične preobrazbe, reorganizirali smo rukovođenje, uz pomoć manadžmenta koji nas zaista maksimalno podržava kupili smo najsuvremeniji linearni akcelerator na svijetu, otvorili prostore dnevne bolnice… Kada je u pitanju skrb za onkološkog bolesnika, osim po pitanju lijekova postoje samo dvije indikacije radi kojih naši pacijenti trebaju ići vani. Evo da obećam da ćemo i te dvije rješavati na Klinici i KCUS 2020. Mi smo zajedno sa svim kolegama u KCUS prepoznati kao regionalni lider kada je u pitanje kvaliteta naše usluge, edukacijski potencijal i konačno pozicija u naučnim istraživanjima. Ponavljam to je uspjeh sviju nas. Konačno, ovo pacijenti moraju znati, jedini smo Klinički centar u bivšoj Jugoslaviji u kojem je pregled pacijenta sa sumnjom ili dijagnozom maligne bolesti obavezan kroz učešće multidisciplinarnog Konzilija u čijem radu učestvuju ljekari različitih specijalnosti. Takvih je Konzilija u KCUS 22 i svi rade na regularnoj osnovi, sve sa ciljem pružanja bolje usluge našim pacijentima.

Postoji li neki oblik prevencije?

- Svake godine od karcinoma oboli preko tri miliona ljudi, a oko 40% pacijenata godišnje umre. Predviđanja su da će maligne bolesti uskoro postati prvi uzrok smrti i da će prestići kardiovaskularna oboljenja. Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (engl. World Health Organization - WHO), jedna trećina karcinoma se može izbjeći mjerama primarne prevencije dok se još jedna trećina može izliječiti kada se bolest otkrije u ranom stadiju na osnovu programu za rano otkrivanje maligne bolesti. Danas u EU postoje četiri obavezna skrining programa: za karcinom grlića maternice, karcinom dojke, karcinom debelog crijeva i karcinom prostate. Nažalost, u Bosni i Hercegovini ne postoji niti jedan skrining program na nacionalnom nivou pa čak ni kao oportunistički program / probir.

Koliko Vi sami dnevno učite?

- Svakodnevno 31 godinu. I još uživam u tome, znatiželjan kao na početku.

Da li Vam je dostupna sva svjetska literatura i na koji način dolazite do stručnih publikacija?

- U KCUS postoji program stalne medicinske edukacije u kojem učestvujemo od početka. Također su nam dostupne sve relevantne baze podataka koje se tiču onkologije, ali i drugih specijalnosti, tako da, iskreno, nemamo pravo ne znati.

Koliko stručnih konferencija posjetite?

- Puno.

Da li i koliko ljekara obučavate?

- Na specijalizaciji trenutno imamo četiri liječnika, stalno nam dolaze kolege iz drugih onkoloških centara iz BiH, a od oktobra očekujemo i kolege iz regija, u okviru programa suradnje KCUS i Evropske škole za onkologiju iz Milana.

Registar je važan

Čelnici Europske škole onkologije odlučili su da Klinika za onkologiju KCUS-a bude jedan od dva regionalna edukacijska centra za jugoistočnu Europu u oblasti karcinoma dojke i uroloških tumora. Šta to konkretno znači za pacijente i ljekare?

- Za nas znači da smo, uz Split, prepoznati kao centar izvrsnosti jedini u jugoistočnoj Evropi kao mjesto gdje se obavlja edukacija mladih onkologa iz regije o karcinomu dojke i urotelijalnog trakta. Plod je to predanog rada ljudi na Klinici, ali i cijelom Kliničkom centru i kvalitete koja je desegnuta.

Donedavno na listi nismo imali niti jedan lijek koji se koristi na Zapadu u 21. stoljeću. Da li se to promijenilo?

- Da, u zadnje vrijeme je napravljen značajan iskorak u tom pravcu proaktivnim djelovanjem federalnog Fonda solidarnosti koji financira onkološko liječenje. U procesu je nabavka cijelog niza novih modernih lijekova koji su nam izrazito nedostajali do sada u liječenju malignih bolesti. Ovo je samo dokaz da se može kada se ima želja da se nešto doprinese i popravi stanje. Moramo istaći pozitivnu ulogu direktorice Fonda koja je prepoznala potrebu i radi kontinuirano na njoj.

Kakav je kvalitet lijekova koji se nabavljaju putem tendera? Kupujemo li najjeftinije pa samim tim i najlošije lijekove? 

- Praksa u našoj zemlji je da su lijekovi koji se nabavljaju za onkološke pacijente registrovani u Evropskoj uniji. Pojava generičkih lijekova kao i biosimilara, donosi velike uštede, a jednaku terapijsku efikasnost. Kvalitet i provjera lijekova pripadaju nadležnosti Agencije za kontrolu lijekova.

Europsko udruženje za medicinsku onkologiju napravilo je listu u kojoj lijekove za liječenje malignih bolesti dijele u dvije grupe. Pojasnite nam to?

- Mišljenja sam da bi model finansiranja onkoloških lijekova trebao korelirati sa učinkovitošću lijeka. Veliki je broj lijekova koji su registrovani od strane FDA i EMA a čija se učinkovitost u praksi i kroz klinička istraživanja, nije pokazala velikom. Zbog toga je ESMO izdao ESMO-Magnitude of Clinical Benefit Scale prema kojem se lijekovi graduiraju, tj.ocjenjuju od jedan do pet, a prema njihovoj učinkovitosti, tj. efikasnosti i pozitivnom učinku na kvalitet života onkološkog pacijenta. Ova skala se može upotrijebiti kao dobar alat za naše fondove, a kako bi se formirale liste za lijekove koji bi bili najučinkovitiji i dostupniji onkološkim pacijentima. Shodno tome, u okviru Udruženja onkologa u BiH uputili smo prijedlog za takav način pravljenja lista… Čekamo formiranje vlade.

Na Klinici za onkologiju u KCUS radi ukupno 17 specijalista (sedam ljekara  sub/specijalista internističke onkologije i 10 specijalista radijacijske onkologije) i trenutno su četiri ljekara na specijalizaciji...

- Ovaj broj ljekara nije dovoljan, s obzirom na broj pacijenata i obim posla koji je danas, na prvom mjestu, posljedica dugog perioda liječenja, kao i sve komplikovanijih onkoloških protokola. Prema ESMO i ESO preporukama, za ovaj obim posla bi bilo potrebno 30 onkologa s obzirom da naša Klinika dnevno skrbi za više od 400 pacijenata sa malignom bolešću.

U BiH, kao i u drugim dijelovima svijeta, maligni tumori su jedan od vodećih zdravstvenih problema i kao drugi vodeći uzrok smrtnosti, nalaze se iza bolesti srca i krvnih sudova?

- Porast broja novootkrivenih slučajeva treba posmatrati sa rezervom, jer je u navedenom periodu došlo i do poboljšanja evidencije malignih neoplazmi, kako u pogledu sveobuhvatnijeg tako i ažurnijeg prijavljivanja od strane zdravstvenih ustanova. Najviša zastupljenost oboljelih u ukupnom broju su maligne neoplazme bronhija i pluća. Kada je u pitanju spolna struktura, kod žena je najčešći karcinom dojke, dok je kod muškaraca najdominantniji karcinom prostate.

Kada ćemo i na koji način sastaviti registar oboljelih od karcinoma?

- Zavod za javno zdravstvo Federacije BiH je 2004. godine pokrenuo aktivnosti na uspostavljanju Populacijskog registra za rak sa ciljem da se registriraju svi slučajevi raka na području FBiH. Proces registracije raka u FBiH je decentraliziran. Zdravstvene ustanove primarne, sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite, kao i privatna zdravstvena djelatnost dostavljaju, nadležnom kantonalnom zavodu za javno zdravstvo, prijave slučajeva raka. U Zavodu za javno zdravstvo FBiH objedinjuju se podaci za cijelo područje FBiH. Aktuelni Registar za rak FBiH je nesumnjivo manjkav u smislu obuhvata prijavljivanja malignih neoplazmi.

Uloga registra oboljelih od karcinoma je višestruka. Podaci registra omogućavaju nam uvid u veličinu problema malignih bolesti u populaciji i najčešća sijela raka, a time i u faktore rizika i preventivne aktivnosti te su osnova za planiranje prevencije malignih bolesti i organizacije onkološke zdravstvene zaštite. Podaci registra također su neophodni za evaluaciju skrining programa, a i inicijativa za uvođenje organiziranih skrining programa. Osim javnozdravstvene, registar za rak ima i znanstvenu ulogu.